Hvem bestemmer, hvad der er en gråzone?

📷 En dør kan ligne en grænse. En gang kan ligne en "gråzone". Spørgsmålet er: Hvem har tegnet stregerne? Foto: Ryan McGuire via Pixabay.

Et personligt og systemkritisk indlæg om diagnostisk usikkerhed i psykiatrien, maskering, bias og magten til at definere menneskelig lidelse.

Der tales i disse år meget om, at psykiatrien har brug for en ny vej. En vej væk fra forsimplede diagnoser, skråsikre forklaringer og forestillingen om, at menneskelig lidelse kan puttes pænt i kasser og behandles efter manual.

Den længsel forstår jeg godt.

Jeg er enig i meget af kritikken af, hvordan diagnoser ofte bliver brugt som forklaringer, identiteter og næsten naturvidenskabelige sandheder, selv om virkeligheden er langt mere kompleks. Jeg forstår også godt ønsket om at finde en anden ramme for menneskelig lidelse end den klassiske diagnostiske tænkning.

Men jeg synes også, der mangler noget vigtigt i den debat.

Hvem bestemmer egentlig, hvad der er “gråzoner”?

Og på hvilket grundlag?

I praksis er det jo ofte et enkelt menneske, eller nogle få mennesker, der på baggrund af relativt kort tid, begrænset kontekst, egne teoretiske præferencer, blinde vinkler og helt almindelige menneskelige sympatier og antipatier skal afgøre, hvad et andet menneskes lidelse “er”. Det er et voldsomt ansvar, og jeg tror ærligt talt ikke, at ét enkelt menneske realistisk kan stille den “rigtige” diagnose med den sikkerhed, systemet ofte lader som om findes.

Ikke fordi fagfolk nødvendigvis er inkompetente eller ligeglade. Men fordi:

• ingen kan vide nok om alle diagnoser, alle differentialdiagnoser, traumer, autisme, ADHD, dissociation, personlighedsproblematikker, psykosefænomener, bivirkninger, social belastning, maskering osv.
• ingen står uden egne forforståelser
• ingen er immune over for, hvad de leder efter
• og næsten ingen har den tid, der faktisk skal til

Derfor bliver spørgsmålet ikke bare, hvad patienten fejler, men også:

Hvad ser klinikeren? Hvad leder klinikeren efter? Hvad overser klinikeren? Hvordan påvirker relationen vurderingen?

For ja, jeg tror desværre også, at det betyder noget, om patienten opleves som “sympatisk”, samarbejdende, rolig, velformuleret, troværdig, “som en der vil hjælpes”, eller om patienten opleves som besværlig, vred, kaotisk, ambivalent, afvisende eller bare forkert på den måde, som nogle fagfolk reagerer negativt på.

Og så risikerer man ikke bare fejl, men også det, jeg lidt groft vil kalde de mere usympatiske diagnoser. Ikke fordi diagnoser i sig selv er moralske kategorier, men fordi de i praksis ofte behandles sådan.

Det er også derfor, jeg bliver skeptisk, når nogen taler om “lettere grader”, “gråzone”, “subtærskel” eller “patients on the margin”, som om det er en neutral og objektiv kategori.

For hvem er det egentlig, der står på marginen?

Patienten?
Eller fagpersonens sikkerhed?

Har man overvejet maskering? Har man overvejet, hvor meget mennesker kan skjule? Har man overvejet, at nogle af dem, der ser mindst “forpinte” ud, kan være dem, der i årevis har brugt alle kræfter på at ligne nogen, der er okay?

Jeg er selv ofte blevet opfattet som mindre forpint, mindre syg eller mindre påvirket, end jeg reelt var. Men det hænger dårligt sammen med over 30 suicidalforsøg på 10 år.

Den slags burde måske få os til at stoppe op og spørge, hvor meget vi egentlig kan vurdere ud fra fremtoning, tonefald, øjenkontakt, verbalitet eller “det kliniske indtryk”.

For mig er det derfor ikke nok at kritisere diagnoser som forklaringer. Man bliver også nødt til at kritisere selve sikkerheden i den diagnostiske praksis. Ikke kun kategorierne, men den autoritet og skråsikkerhed, de ofte bliver udtalt med.

Jeg er ikke pro-diagnoser. Jeg er pro-ydmyghed, pro-nuancer og imod, at diagnoser bliver brugt som domme.

Når det er sagt, synes jeg også, der er en vigtig risiko i den anden grøft: at man kommer til at tale, som om diagnoser og medicin primært er noget, patienter ønsker, fordi de er blevet forført af sociale medier, biologiske fortællinger eller drømmen om en hurtig forklaring.

Nogle patienter ønsker ikke en diagnose for at få en identitet. Nogle ønsker ikke medicin som en “sandhed om hjernen”. Nogle er desperate. Nogle mangler penge til alternativer. Nogle har været tæt på døden. Nogle får faktisk en reel bedring, som gør dem i stand til at tale, indgå i relationer og overhovedet modtage hjælp.

I mit eget tilfælde ønskede jeg egentlig noget andet end medicin, da jeg fik nye diagnoser. Men der var ingen reelle, tilgængelige alternativer, som jeg havde råd til. Jeg var desperat. Og medicinen stoppede faktisk suicidalforsøgene. Ikke som et mirakel. Ikke som en total løsning. Men nok til, at jeg fik en chance for at være i live og blive mere tilgængelig for kontakt og støtte.

Det betyder ikke, at diagnoser er sande essenser, eller at medicin er svaret på menneskelig lidelse. Men det betyder, at debatten bliver for grov, hvis man overser, at nogle mennesker reelt bliver hjulpet, samtidig med at andre bliver skadet.

Begge dele findes.

Måske er problemet derfor ikke kun diagnoserne, men også:

• manglen på tid
• manglen på ydmyghed
• manglen på alternativer
• manglen på reel nysgerrighed på maskering, traumer, kontekst og fejlmuligheder
• og manglen på villighed til at sige: “Jeg ved det faktisk ikke sikkert“

Hvis man vil have en ny vej i psykiatrien, tror jeg ikke, det er nok at udskifte én forklaringsramme med en anden. Man bliver nødt til også at tage fat på magten i, hvem der får lov til at definere, hvad et andet menneskes lidelse betyder.

Og dér burde vi måske være mere varsomme med ordet “gråzone”.

For nogle mennesker er det, fagpersonen kalder en gråzone, ikke en gråzone at leve i.

Det er et helvede.

Læs videre

Indgående links (mine egne indlæg)

• 💥 Diagnostisk ustabilitet forklædt som stabilitet
• “Traume: Intet” – hvorfor det nogle gange betyder det modsatte
• Når journalen siger “pt. oplever” og man hører “du tager fejl” 😵‍💫
• Del 1 – Når systemet fejllæser dig
• KAN DIAGNOSTIC OVERSHADOWING FREMPROVOKERE PARANOIA?
• ✨ Det ved jeg ikke: Hvorfor autister ofte ikke kan forklare sig ✨

Udgående links (kilder og videre læsning)

• The Power Threat Meaning Framework (PTMF) (PDF)
• Autismeforeningen: Maskering ser forskellig ud fra person til person
• Styrelsen for Patientsikkerhed: Der mangler forskning i diagnosefejl i psykiatrien
• Trauma and Autistic Adults (PDF)
• Trubanova et al. (2014): Underidentification of Autism Spectrum Disorder in Females (PDF)