KAN DIAGNOSTIC OVERSHADOWING FREMPROVOKERE PARANOIA?

📷 Kan diagnostic overshadowing fremprovokere paranoia?

Om hvordan gentagen mistro, fejlfortolkning og tab af troværdighed kan skabe en reaktion, der udefra kan se paranoid ud, selv når den bygger på konkrete erfaringer.

Jeg har længe tænkt over, hvad der sker med et menneske, når man i årevis får at vide, direkte eller indirekte, at ens oplevelse af virkeligheden er mindre troværdig end andres.

Ikke bare én gang.

Ikke bare i én konflikt.

Men som en grundtone i mødet med systemet.

Man forklarer sig. Så forklarer man sig igen. Så dokumenterer man. Så medbringer man pårørende, bostøtte, gamle journalnotater, screenshots, datoer, navne og rækkefølger. Ikke fordi man elsker dokumentation som hobby. Ikke fordi man vil være besværlig. Men fordi man har lært, at ens ord i sig selv ikke er nok.

Og på et tidspunkt bliver selve forsøget på at forklare sig også mistænkeligt.

Så er man rigid. Mistillidsfuld. Fastlåst. Splittende. Har manglende sygdomsindsigt. Eller måske ligefrem paranoid.

Men hvad nu hvis noget af det, der udefra ligner paranoia, i virkeligheden er en erfaring?

Hvad er diagnostic overshadowing?

Diagnostic overshadowing beskriver en mekanisme, hvor nye symptomer, reaktioner eller problemer bliver forklaret ud fra en allerede kendt diagnose, så andre mulige forklaringer overses.

Begrebet bruges ofte om somatik: En patient med en psykiatrisk diagnose fortæller om fysiske symptomer, men symptomerne bliver forstået som “psykiske”, “funktionelle”, “stress”, “angst” eller “noget med diagnosen”. Dermed risikerer man at overse en faktisk fysisk sygdom.

Shefer, Henderson, Howard, Murray og Thornicroft fandt i et kvalitativt studie fra 2014, at diagnostic overshadowing kan føre til forsinket eller forkert behandling, når mennesker med psykisk sygdom henvender sig med fysiske symptomer. De beskriver, hvordan psykisk sygdom kan komme til at forstyrre den diagnostiske proces, så fysiske problemer ikke bliver undersøgt ordentligt.

Min pointe er, at diagnostic overshadowing ikke kun kan føre til fejl i behandlingen. Det kan også påvirke patientens forhold til sin egen virkelighed.

For hvis man igen og igen får at vide, at man misforstår, overdriver, dramatiserer, vil have særbehandling eller ikke har sygdomsindsigt, så begynder man til sidst at forholde sig til verden som et sted, hvor ens oplevelse altid kan blive underkendt.

Det gør noget ved et menneske.

Hvad jeg ikke påstår

Troværdighedstab: når patientens ord vejer mindre

Et beslægtet begreb er epistemisk uretfærdighed. Det lyder akademisk, men mekanismen er enkel:

Nogle menneskers ord bliver tillagt mindre troværdighed, ikke fordi det de siger er mindre sandt, men fordi de tilhører en gruppe, der på forhånd vurderes som mindre pålidelig.

I psykiatrien kan det betyde, at patientens egen forklaring bliver svækket allerede før den er hørt færdig.

Crichton, Carel og Kidd skriver om epistemisk uretfærdighed i psykiatrien, at mennesker med psykiske lidelser er særligt sårbare over for at få deres udsagn og fortolkninger vurderet som mindre troværdige på grund af stereotype forestillinger om psykisk sygdom.

Det er præcis dér, problemet begynder at ligne en fælde.

Hvis jeg siger: “Jeg oplever, at I ikke tror på mig”, kan det blive forstået som mistillid.

Hvis jeg siger: “Jeg har dokumentation”, kan det blive forstået som rigiditet.

Hvis jeg siger: “Det her er sket før”, kan det blive forstået som fastlåsthed i fortiden.

Hvis jeg bliver vred, er jeg emotionel ustabil.

Hvis jeg bliver stille, er jeg tilbagetrukket.

Hvis jeg forklarer mig for meget, er jeg måske paranoid.

Hvordan forsvarer man sig mod et blik, der kan gøre næsten enhver reaktion til et symptom?

Paranoia eller mistillid?

Paranoia beskrives i forskningen typisk som overdreven mistillid eller mistanke, især tanker om at andre bevidst vil én noget ondt.

Freeman og Loe beskriver paranoia som ekstrem mistillid, og de peger på, at sociale og kognitive faktorer spiller en rolle, blandt andet negative selvforestillinger, lav social støtte, diskriminationserfaringer og dissociation.

Det er vigtigt, for det betyder, at mistillid ikke opstår i et vakuum. Den opstår i relationer. I erfaringer. I gentagelser.

Min pointe er ikke, at alle former for mistillid er sunde eller præcise.

Min pointe er, at psykiatrien nogle gange kan være for hurtig til at kalde mistillid for symptom, uden at undersøge om mistilliden faktisk er lært.

For hvis man gentagne gange har oplevet, at ens ord blev vendt imod én, er det ikke underligt, at man begynder at lytte efter skjulte betydninger. At man dokumenterer. At man prøver at forudse, hvordan ens ord kan blive misforstået.

Det kan udefra ligne paranoia.

Men indefra kan det være overlevelsesstrategi.

Mekanismen

Min egen erfaring

Jeg fik min skizofrenidiagnose som 26-årig.

Fra det øjeblik ændrede mit forhold til sundhedssystemet sig. Ikke kun fordi diagnosen stod i journalen, men fordi den kom til at påvirke, hvordan mine ord blev forstået.

Jeg havde fået at vide, at jeg havde en forvrænget virkelighedsopfattelse. Og når først det står som en slags grundantagelse, bliver det meget svært at være uenig med systemet uden at uenigheden også bliver tolket gennem diagnosen.

Jeg godkendte dengang diagnosen, fordi jeg før jeg blev 18 år havde haft to episoder med det, jeg kaldte “negativ mumlen” inde i hovedet. Den ene gang var min far lige død. Den anden gang var jeg også under ekstremt pres.

Samtidig havde jeg mange såkaldt negative symptomer. Social tilbagetrækning. Lav mimik. Besvær med øjenkontakt. Udmattelse. Stillehed. Ting, der senere også kan forstås i lyset af autisme, ADHD og kompleks traumatisering.

Trevisan og kolleger har netop beskrevet, at autisme og skizofreni især kan overlappe på negative symptomer, altså fravær eller reduktion af typisk social og kommunikativ adfærd, mens positive symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger i højere grad adskiller skizofreni fra autisme.

Det betyder ikke, at alle mine gamle symptomer bare kan forklares med autisme. Det betyder, at billedet var mere komplekst end den diagnose, jeg kom til at leve under.

Og det betyder, at mange af mine senere reaktioner måske ikke var tegn på en forvrænget virkelighedsopfattelse.

Måske var de tegn på, at jeg havde lært, at min virkelighed hele tiden kunne blive overtrumfet.

Da en almindelig lægesamtale blev til et flashback

Jeg gik på et tidspunkt i et vægttabsforløb på Hvidovre Hospital. Jeg kunne ikke tåle hverken Saxenda eller Wegovy. Jeg havde problemer med forstoppelse, og en anden læge havde sagt, at jeg ikke skulle tage medicinen, hvis den gav forstoppelse.

Ved en samtale med en læge, jeg ikke kendte, forklarede jeg dette. Lægen sagde, at det havde hun ikke skrevet, og at det var vigtigt, at jeg tog medicinen.

For andre kunne det måske lyde som en almindelig lægelig uenighed.

For mig ramte det noget gammelt.

Jeg fik angst. Jeg fik lyst til at flygte. Ikke fordi den konkrete læge nødvendigvis prøvede at tvinge mig. Men fordi situationen lignede alle de gange i psykiatrien, hvor min modstand mod medicin ikke blev hørt som information, men som et problem.

Efter samtalen sagde jeg til min søster, at jeg oplevede, at lægen havde forsøgt at presse mig til at tage medicinen.

Det havde hun ikke hørt på samme måde.

Og det er netop pointen: Jeg kan godt reagere på noget i nutiden, som har rødder i fortiden. Det betyder ikke nødvendigvis, at min reaktion er “paranoid”. Det betyder, at min krop husker noget, før situationen er færdig med at forklare sig.

Barndommens første lektion: “du er nok bare skoletræt”

Da jeg var barn, blev jeg undersøgt for epilepsi, fordi jeg besvimede mere, end børn normalt gør. Jeg havde ofte ondt i maven, kvalme og svimmelhed.

Jeg tror i dag, at noget af det handlede om overbelastning. Måske psykosomatiske reaktioner. Måske et barn, der ikke kunne sige: “Jeg kan ikke mere.”

Jeg havde det på mange måder godt i skolen. Jeg klarede mig godt. Jeg var vellidt. Men der var mange indtryk, mange sociale krav og meget “på”.

Når jeg kom tilbage efter sygdom, blev mine klassekammerater glade og kastede sig om halsen på mig. Det lyder måske dejligt. Men for et autistisk barn kan voldsom social glæde også være voldsom.

Da lægerne ikke rigtig kunne finde ud af, hvad jeg fejlede, blev forklaringen ofte, at jeg nok var skoletræt eller forkælet.

Det jeg hørte, var: Du overdriver. Du finder på. Du vil slippe.

Jeg voksede også op med en oplevelse af, at jeg skulle forklare alt. Hvorfor jeg tænkte sådan. Hvorfor jeg gjorde sådan. Hvorfor jeg skiftede mening. Hvorfor jeg ikke kunne svare bedre.

Når man har alexithymi, altså svært ved at identificere og beskrive egne følelser, kan det blive en ret voldsom opgave.

Man bliver ikke nødvendigvis bedre til at forstå sig selv af hele tiden at skulle forklare sig.

Nogle gange bliver man bare bedre til at tvivle på sig selv.

Når vidner bliver nødvendige

Jeg har også oplevet situationer, hvor det hjalp, at andre var med.

En gang var min bostøtte med på hospitalet til blodprøvetagning. Kvinden ved skranken sagde irettesættende, at de havde kaldt mig ind for en time siden.

Men jeg havde først tid en halv time senere. Vi havde tjekket ind. Vi havde været der. Situationen gav ingen mening.

Min bostøtte blev faktisk frustreret over behandlingen, men ingen af os sagde noget i situationen.

Senere sagde jeg til ham, at det var rart, han havde været med. For når man som psykiatrisk patient oplever sådan noget alene, kan man meget hurtigt komme til at tænke: “Var det mig, der misforstod?”

Ikke fordi man nødvendigvis har misforstået.

Men fordi man har fået at vide så mange gange, at man gør.

Det samme mønster kan dukke op i familien. Engang skrev jeg et meget ærligt brev til min bror i en konflikt. Hans reaktion var at spørge, om jeg ikke tog min medicin.

Det er ikke bare en privat familiebemærkning. Det er diagnoseblikket, der er flyttet ind i relationerne.

Hvis jeg er vred, er jeg måske syg.

Hvis jeg er uenig, er jeg måske ustabil.

Hvis jeg siger fra, er det måske medicinen, der mangler.

Drama queen, misforståelser og snoren om halsen

Under en indlæggelse havde jeg på et tidspunkt bundet en snor om halsen og om sengen.

Det var ikke tænkt som et suicidalforsøg i situationen, men det var selvfølgelig en alvorlig og risikabel handling. Min pointe her er ikke at bagatellisere den. Min pointe er, hvad der skete bagefter.

Medarbejderen, der kom med medicin, sagde noget i retning af, at det var heldigt, hun kom lige dér. Jeg opfattede det som sarkasme.

Jeg bruger selv meget sarkasme. Derfor kan jeg også komme til at høre sarkasme hos andre, især når jeg er presset.

Jeg talte med min kontaktperson om situationen. Efter det oplevede jeg, at medarbejderen med medicinen ikke talte til mig.

Senere, under en anden indlæggelse, ringede jeg til min mand og bad ham hente mig. Da han ikke ville, lagde jeg på og tog ikke telefonen. Han ringede til afsnittet og fik at vide, at jeg “misforstår alting, når jeg har det dårligt”.

Næste dag fortalte min mand mig, at min kontaktperson også havde sagt, at jeg misforstod ting, når jeg havde det dårligt.

Og så står man dér.

For hvad kan man sige?

Hvis jeg siger, at jeg ikke misforstod, bekræfter jeg måske bare, at jeg ikke har indsigt.

Hvis jeg siger, at jeg følte mig afvist, bliver det måske til overfølsomhed.

Hvis jeg forsøger at forklare rækkefølgen, bliver det måske til rigiditet.

Til sidst lærer man, at det ikke kun er situationen, man kæmper med. Det er journalens og personalets fortolkning af situationen.

Splitting: en anklage uden forsvarsmulighed

Jeg har også oplevet, at en kontaktperson sagde, at hans kolleger mente, at mine handlinger var “splitting”, men det mente han ikke selv.

Jeg har læst min journal. Jeg har ikke fundet noget, der beskrev splitting på den måde.

Derfor blev jeg efterladt med en ubehagelig fornemmelse: Er dette noget, der er blevet sagt mundtligt om mig? Er det en forståelsesramme, jeg aldrig har fået mulighed for at svare på?

Hvordan forsvarer man sig mod en fortolkning, man ikke kender?

Hvis personalet tolker en konflikt som splitting, mens patienten selv oplever den som en konkret uenighed, er der allerede sket noget alvorligt: Patientens forklaring er blevet svækket, før den overhovedet er blevet undersøgt.

Og når den slags vendes indad, bliver det ikke bare systemkritik. Det bliver selvkritik.

Jeg er problemet.

Jeg kan ikke finde ud af mennesker.

Jeg kan ikke finde ud af at være patient.

Jeg kan ikke finde ud af noget.

Når uigennemsigtighed skaber mistillid

Jeg har også oplevet noget, der gjorde mig utryg: ifølge sundhed.dk havde flere medarbejdere fra et afsnit, jeg ikke selv havde været indlagt på, været inde i min journal.

Jeg ved ikke præcis hvorfor.

Det er vigtigt at skrive.

Jeg ved det ikke.

Men netop den slags uigennemsigtighed kan skabe mistillid, især hos patienter der i forvejen har erfaring med at blive omtalt, fortolket og vurderet uden at blive inddraget.

Hvis man spørger, hvorfor de har læst journalen, risikerer man at fremstå mistroisk.

Hvis man ikke spørger, bliver uroen siddende.

Og hvis man bagefter siger, at man føler sig overvåget, kan det pludselig lyde som paranoia.

Men spørgsmålet er: Hvor meget uigennemsigtighed kan man forvente, at et menneske skal kunne rumme, før mistilliden bliver forståelig?

Misforhold mellem ord og handlinger

Jeg har også oplevet et misforhold mellem det, psykiatrien sagde, og det psykiatrien gjorde.

Jeg fik ofte at vide, at jeg var ressourcestærk.

Men da jeg ved en udskrivelse spurgte til en tilfredshedsundersøgelse, jeg plejede at udfylde på tablet, fik jeg at vide, at den måtte de ikke længere udlevere på den måde. Den var kun for ressourcestærke patienter, altså patienter der ikke var psykotiske, aggressive eller sure.

Hvis man var ressourcestærk, ville man få den i e-Boks.

Så hvad var jeg?

Ressourcestærk, når det passede ind i fortællingen om, at jeg burde kunne mere?

Ikke ressourcestærk, når jeg skulle give negativ feedback?

Hvordan skal psykiatrien udvikle sig, hvis den helst vil høre fra dem, der er nemmest at høre på?

Og hvis en patient virkelig er så psykotisk, aggressiv eller “sur”, at patientens feedback ikke kan bruges, hvordan kan man så være sikker på, at patienten er klar til udskrivelse?

Hvorfor det bliver svært at søge hjælp

En af konsekvenserne er, at man kan blive tilbageholdende med at søge hjælp.

Ikke fordi man ikke har brug for hjælp.

Men fordi hjælp også kan koste.

Man skal forklare sig. Forsvare sig. Risikere at blive misforstået. Risikere at blive set gennem gamle diagnoser. Risikere at få sin modstand tolket som sygdom.

På et tidspunkt bad jeg i desperation min mand om at ringe og få et møde med F-ACT. Det fik jeg. Da jeg fik det lidt bedre, eller måske værre, for det kan være svært at vurdere indefra, besluttede jeg at aflyse mødet.

Desværre glemte jeg at informere min mand, som havde taget fri og bedt om mødet igen.

Sådan kan ambivalens se ud udefra: besværlig, ustabil, usamarbejdsvillig.

Indefra kan det være noget helt andet: Jeg har brug for hjælp, men jeg er bange for den hjælp, jeg kan få.

Når psykiatrien skaber det, den bagefter beskriver

Jeg siger ikke, at psykiatrien skaber al mistillid.

Jeg siger heller ikke, at alle patienter altid har ret.

Men jeg mener, at psykiatrien nogle gange undervurderer sin egen rolle i at skabe den mistillid, den bagefter beskriver som et symptom hos patienten.

Hvis man i årevis bliver mødt som mindre troværdig, lærer man at overforklare.

Hvis overforklaring bliver tolket som rigiditet, lærer man at dokumentere.

Hvis dokumentation bliver tolket som mistillid, lærer man at holde igen.

Hvis man holder igen, bliver det måske tolket som lukkethed.

Hvis man protesterer, bliver det måske tolket som manglende sygdomsindsigt.

Hvis man til sidst ikke stoler på systemet, kan systemet sige: Se selv.

Hun er paranoid.

En note om ChatGPT

Dette indlæg udsprang oprindeligt af en samtale med ChatGPT om diagnostic overshadowing. Den samtale hjalp mig med at sætte ord på en mekanisme, jeg allerede kendte indefra.

Men min pointe står ikke på ChatGPT alene.

Den står på mine erfaringer, på journalhistorik, på konkrete møder med systemet og på faglige begreber som diagnostic overshadowing, epistemisk uretfærdighed, hypervigilans og erfaringsbaseret mistillid.

ChatGPT gav mig ikke sandheden.

Den gav mig et sprog for noget, jeg allerede havde levet.

Hvorfor jeg ikke bare kommer videre

Man kan spørge, hvorfor jeg ikke bare kommer videre.

Hvorfor jeg hænger mig i fortiden.

Hvorfor jeg bliver ved med at vende tilbage til diagnoser, journaler, fejlfortolkninger og gamle møder med psykiatrien.

Svaret er ikke, at jeg elsker fortiden.

Svaret er, at fortiden ikke er færdig med at påvirke nutiden.

Når en diagnose har fulgt én i mere end tyve år, er den ikke bare et gammelt ord i en gammel journal. Den har været et filter, andre har set én igennem. Og efter lang tid risikerer man også selv at begynde at se sig selv igennem det filter.

Jeg skriver ikke dette for at få ret i alt.

Jeg skriver det, fordi psykiatrien bliver nødt til at forstå, at patienters mistillid ikke altid er et symptom, der skal korrigeres.

Nogle gange er mistillid et spor.

Et spor efter ikke at være blevet troet.

Et spor efter at være blevet fejllæst.

Et spor efter at have skullet bevise sin egen virkelighed igen og igen.

Og hvis psykiatrien vil gøre noget ved patienters mistillid, må den begynde et andet sted end med patientens “manglende indsigt”.

Den må begynde med spørgsmålet:

Hvad har vi gjort, der gjorde tillid så svært?