Når journalen siger “pt. oplever” og man hører “du tager fejl” 😵‍💫

📷 Journalen er ikke bare dokumentation. Den er også fortolkning.

Jeg faldt over en formulering i et psykolognotat, som egentlig var skrevet af en dygtig medarbejder. Notatet er i det store hele fint. Men én sætning fik mig til at stoppe op:

“lægesamtalen … udfordrede pt.s ansvar for og vilje til samarbejde”

I sig selv handler det om en lægesamtale, der påvirkede mig, og som vi derefter talte om i psykologsamtalen. Men sproget kan gøre noget ved det, der bliver sagt. For “pt.s ansvar og vilje” kan let komme til at lyde som en (uønsket) moralvurdering: “du vil ikke”.

Jeg blev usikker på, hvordan man kunne skrive det mere neutralt. Og her kom den sjove del: Jeg fik et forslag i stil med “pt. oplevede…”. Og jeg tænkte: Nej! Nej nej nej 😂
For jeg reagerer voldsomt på sætninger som:

“Jeg er ked af, at du har den oplevelse…”

Det lyder pænt, men kan lande som: “… det foregår inde i dit hoved, og vi er ikke enige.” Altså en høflig afvisning i jakkesæt.

Hvorfor “pt. oplever” kan føles gaslighty

“Oplever” markerer subjektivitet. Det kan være helt rimeligt. Men i en asymmetrisk relation (patient vs. system) kan det lyde som “kun din version”. Ikke fordi nogen nødvendigvis mener det, men fordi sproget gør noget.

En mere neutral vej er ofte:

• skriv hvad patienten sagde/beskrev/redegjorde for
• skriv hvad behandler sagde/vurderede
• og skriv hvad der blev sagt og gjort (af hvem) samt hvad der blev observeret

Her tænker du måske som jeg: ”Jamen hvad skete der konkret? Hvem har patent på sandheden?” 🤔

Ingen har patent på sandheden. Og “hvad der konkret skete” kan også være en lille smuglerbåd, der sejler “systemets version” ind som om den var objektiv fakta.

Men der findes en måde at skrive “konkret” på, uden at foregive at man har den eneste sandhed.

“Konkret” betyder ikke “objektivt”

Det betyder: observerbart, efterprøvbart, og tydeligt hvem der siger hvad.

1) Skeln mellem tre lag

A. Observerbare hændelser (så tæt på det efterprøvelige som muligt)

• tidspunkt, varighed, hvem var til stede
• “lægen hævede stemmen”, “pt. forlod rummet”, “samtalen blev afbrudt efter 10 min.”
• “pt. blev stille / svarede kort / havde vigende blikkontakt”
  (og undgå ord som “provokerende” og “manipulerende” medmindre man forklarer, hvad der blev observeret, og vær opmærksom på, at det stadig er tolkning hvis man skriver “passiv aggressiv”, “appellerende” osv.)

B. Udsagn (ordret eller tæt på)

• “pt. sagde: ‘…’”
• “lægen sagde: ‘…’”
  Det er faktisk noget af det mest “neutrale”, fordi man ikke behøver afgøre hvem der har ret, man dokumenterer bare.
  (Det kræver naturligvis en kæmpe selvindsigt, hvis man selv skal dokumentere en “konflikt”, og kan være svært i praksis).

C. Fortolkninger/vurderinger (skal markeres som fortolkning/vurdering)

• “behandler vurderer…”
• “pt. forstår det som…”
• “der var forskellige forståelser af…”
  Her er subjektivitet ok, når den bliver navngivet som subjektivitet.

Her er et eksempel på, hvordan en konkret begrænsning kan glide over i en moralsk ramme.

Lægens version: Når fortolkning bliver tungere end udsagn

For at være fair: læger og personale skal risikovurdere. Det er alvor.
Men netop derfor betyder sproget også noget, fordi journalen ofte ender som “facit” senere.

Fra den lægesamtale der påvirkede mig, og som første journalnotat fra psykologen handler om skriver lægen (uddrag, kraftigt forkortet, anonymiseret og uden metode-detaljer):

“Pt. angiver nogenlunde troværdigt …”

“… kan ikke indgå aftale om at …”

“Der tales om ansvar og krav i forbindelse med indlæggelse.”

“… det er uacceptabelt at hun prøver at snyde os ved at tilbageholde visse informationer … ”

Og det er her min pointe bliver helt konkret:

• “Pt. kan ikke indgå aftale” kan være en faktuel begrænsning: Jeg kan ikke love noget, jeg ikke kan holde.
• Men i journalen kan det glide over i en moralsk ramme: “uacceptabelt”, “snyde os”.

Når sproget bliver sådan, bliver relationen let gjort til et spil: Patient vs. system.
Og hvis man har erfaring med, at ærlighed ikke ændrer planen (eller bliver brugt imod én), så lærer man hurtigt at holde igen. Ikke fordi man “vil snyde”, men fordi sandheden ikke føles som et sikkert sted at lægge sig.

Det er også derfor sætninger som “pt. vil ikke udskrives” kan ramme forkert. Man kan ønske udskrivelse og samtidig være bange for konsekvensen af at tage fejl. Det er ikke det samme som at “ville blive”.

Og det leder direkte tilbage til det jeg skrev om før: Små ord kan flytte vægt. Når patientens bidrag sprogligt bliver gjort lettere (som “oplevelse” eller “benægter”), mens behandlerens fortolkning bliver gjort tungere (som “snyde”), så har vi en hverdagsudgave af epistemisk uretfærdighed i praksis.

Når man er selvmordstruet, kan det føles farligt at være helt åben, især hvis man tidligere har oplevet, at ens ord ikke ændrer planen, men i stedet bliver brugt som “bevis” for noget negativt (f.eks. “appellerende”, “vil ikke udskrives”). Det kan i praksis lære mennesker at tilbageholde information. Ikke fordi de vil snyde, men fordi tilliden til, at ærlighed hjælper, er blevet nedbrudt.

Fem mere neutrale alternativer til den oprindelige sætning fra psykologens journalnotat

Her er fem formuleringer, der (for mig) lyder mere fair og mindre “du tager fejl”:

1. “Vi drøftede lægesamtalen i forgårs, hvor temaet ansvar og samarbejde blev centralt, og samtalen blev vanskelig.”
2. “Vi drøftede lægesamtalen i forgårs, hvor lægen rejste spørgsmål om ansvar og samarbejde.”
3. “Vi drøftede lægesamtalen i forgårs, hvor der var forskellige forståelser af forventninger til ansvar og samarbejde.”
4. “Vi drøftede lægesamtalen i forgårs, herunder lægens vurdering vedr. samarbejde og pt.s redegørelse for forløbet.”
5. “Vi drøftede lægesamtalen i forgårs: lægen gav udtryk for bekymring ift. ansvar/samarbejde; pt. redegjorde for sin intention og forståelse af situationen.”

(Favorit her: 4 eller 5. De skelner udsagn uden at uddele “sandhedskroner” 👑🐱)

Små ord, stor forskel

Nogle ord lander for mig sådan her:

• pt. beskriver ✅
• pt. fortæller / redegør for ✅✅
• pt. oplyser ✅ (jeg er også mere team “oplyser” end “angiver”)
• ifølge pt. 😬 (kan stadig lyde som “nååå, ifølge hende…”)
• pt. oplever 🙅‍♀️ (for mig: “det er bare inde i dig”)

Og hvis jeg skulle ønske én sætning, man brugte meget mere, så var det denne:

“Tak for din redegørelse. Jeg vil gerne forstå præcist hvad der skete, og hvad det gjorde ved dig.”

Det er ikke enighed. Det er bare … respekt for virkelighed, før man fortolker.

Jeg tror, det her handler om epistemisk uretfærdighed: Hvem får lov at være en troværdig kilde til viden om det, der skete?

Og hvad er epistemisk uretfærdighed så?

Det er et begreb fra filosoffen Miranda Fricker, som hun introducerede i sin bog Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing (2007).
Det handler om uretfærdighed på videns-siden: Altså når nogle menneskers erfaringer, vidnesbyrd eller forståelser systematisk nedvurderes eller mistænkeliggøres.

Og i praksis kan det se helt banalt ud: Når patientens bidrag bliver skrevet som “pt. oplever…”, mens behandlerens fortolkning glider ind og bliver “det der skete”.

Der er to hovedtyper:

1. Vidne-uretfærdighed (testimonial injustice)

Når folk ikke bliver troet eller taget alvorligt pga. fordomme (bias) knyttet til diagnose, køn, etnicitet osv.

Typiske eksempler:

• “Du har en psykiatrisk diagnose, så vi tror ikke helt på din version.”
• “Du er følelsesmæssigt påvirket, så din oplevelse er nok ikke objektiv.”
• “Du er kvinde, så du overdriver nok smerten.”
  https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/lhb0000292

2. Fortolknings-uretfærdighed (hermeneutical injustice)

Når man mangler de fælles begreber (de ord vi har til rådighed) til at forklare sin egen erfaring – og derfor bliver misforstået eller overhørt.

Eksempler:

• Før ordet gaslighting fandtes, kunne folk ikke forklare, hvad der skete med dem.
• Før vi talte om traumereaktioner, blev mange set som “ustabile” eller “svage”.
• Før vi talte om autistiske kvinder, blev de mødt med: “du ser da normal ud.”
  (Jeg har ofte fået at vide af forskellige læger, at “… jeg da ikke så skizofren ud”, og selvom jeg nok aldrig var skizofren, så er det en virkelig dum fordom).

I psykiatrien kan begge dukke op ofte, især når diagnose og magt-asymmetri får lov at styre samtalen.

Epistemisk selvstændighed (epistemic agency eller epistemic autonomy)

Det er evnen – og retten – til at være:

• sin egen kilde til viden
• sin egen fortolker af sine oplevelser
• sin egen autoritet i sit eget liv

Det er når man kan sige:

“Jeg forstår min oplevelse, og min forståelse er legitim.”

Nogle psykiatriske praksisser kan fungere som det, man kan kalde epistemisk kolonisering (eller epistemisk “overtagelse”) – hvor ens egne ord kan blive overskrevet med diagnosesprog, kliniske fortolkninger og psykiatriske narrativer.

Det er derfor mange føler:

“Jeg ved hvad jeg oplevede – men psykiatrien har fortalt mig, hvad jeg burde have oplevet.”

Det er en epistemisk kamp.